因飞行员判定而造成飞行事故的案例

07年，某公司一架B737-300在飞行途中发生了一起人工关停发动机的飞行不安全事件。之所以引用这个安全案例，兹在于请大家能从运行管理、安全政策、培训方式、特情处置、知识储备、信息利用、地空支援等方面来进行客观思索我们的运行现实，检讨我们的系统安全，改进我们的管理工作。

　　当时，飞机正处于8400米巡航状态，机组发现一号油箱比二号油箱油量少200磅，机组平衡油量，打开燃油交输活门后，交输活门打开灯保持蓝色明亮，机组执行“交输选择器不工作”检查单，判断活门卡阻在关闭位。机组使用差动推力力图保持燃油平衡。据机组反映，左右油箱油量差在12分钟内扩大到700磅，机组认定发动机燃油渗漏存在，于是继续执行了相应检查单的后续条款，关停了一号发动机，关停一发后观察一号主油箱油量停止减少。

　　飞机最后在目的地机场安全着陆。

　　事后，经过机务检查证实：燃油交输活门存在故障。机务进行了地面试车，燃油交输活门一直处于开位，交输活门指示灯一直明亮，机务人员更换燃油交输后测试正常。

　　因为知识、经验以及对检查单的理解上存在一些弱项，导致机组的判断认定与实际状况相左。